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鄒氏治腎

鄒氏治腎

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 20:59

一、臨證經驗:

        糖尿病腎病的病機以腎為本,腎元不足貫穿了糖尿病腎病整個病程的始終,是糖尿病腎病轉化及發展的內在基礎和主要矛盾。①糖尿病腎病以脾為樞,脾失健運是糖尿病腎病轉化及發展的關鍵因素。②氣陰兩虛證貫穿糖尿病腎病始終,是最基本的證型,陰陽兩虛證是糖尿病腎病的最終轉歸。③痰瘀、水濕互阻是導致糖尿病腎病發生發展的病理基礎和基本矛盾之一。④治療應分段、治專癥、防治結合,治中有防。具體如下:

        1.糖尿病腎病以腎為本,腎元不足貫穿了糖尿病腎病整個病程的始終。糖尿病腎病是糖尿病微血管病變累及腎臟,以腎小球硬化為特征的一種腎臟疾病。近年研究資料表明,遺傳因素在糖尿病腎病的發生中起重要作用。糖尿病腎病發生與多組基因密切相關,包括糖尿病病因,血壓調節,編碼腎小球組成成分,及非胰島素依賴的糖代謝調節等方面的各種相關基因。提示本病與先天稟賦不足(腎元不足)密切相關。糖尿病腎病的病機重點在腎,病位始終不離腎臟。在腎元不足的基礎上,從糖尿病患者尿中出現微量蛋白,直至終末期尿毒癥的漫長病程中出現的尿中泡沫、腰痛、眩暈、水腫、脹滿、關格等一系列表現,均是糖尿病腎病以腎臟為本的主要矛盾的外在表現及臨床特點。腎元虧虛,內生諸邪,邪傷腎元的基本矛盾貫穿了糖尿病腎病發生、發展整個病程的始終。腎元不足由虛到損,由損而衰是糖尿病腎病的基本病機演變。治療上應該注意顧護腎元。臨床多運用冬蟲夏草制劑,冬蟲夏草為血肉有情之品,能入腎,專補腎之精氣。

        2.脾氣虛弱,脾失健運是糖尿病腎病轉化及發展的關鍵因素。糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發癥,在臨床特點是既具有糖尿病的特征,又有自身的特殊性。在臨床研究中發現脾腎氣虛證及氣陰兩虛證在糖尿病腎病早期占有主導的地位,兩者在腎氣不足的基礎上,又多具有脾氣虛的共同表現。有脾氣虛弱表現的患者在糖尿病腎病各期中都占很大的比例,脾氣虛弱在糖尿病腎病中具有普遍性,在糖尿病腎病的發生與演變過程中占重要的地位。脾氣虛弱也是生成各種病理產物的基礎:脾氣虛損,運化失司,水谷精微輸布失常,積而為濕,濕邪留戀,氣機失調,水液代謝失常,水濕泛濫肌膚,而形成水腫;濕邪內蘊,日久生痰生瘀。脾為后天之本,脾虛則氣血生化無權,后天失養,腎元不能得到充養,使病情難愈。在臨床上重視運用補脾、運脾藥物,如黃芪、太子參、白術等能有效的減輕疾病的癥狀,延緩病情的發展。

        3.瘀血證是糖尿病腎病的基本病理改變,貫穿了疾病的始終,為疾病惡化的增惡因素。脾腎氣虛、痰濕之邪阻遏氣機、外感濕熱邪毒或濕熱郁而化熱造成血行不暢都可以形成瘀血證。糖尿病隨著病情的發展,血瘀證呈升勢,在病程10年以上控制欠佳時具有普遍性。這與中醫學中“久病必瘀”,“病久瘀甚”的傳統理論中的病理改變一致。糖尿病腎病病程中瘀血病理貫穿全程,早期患者雖然臨床瘀血證象不明顯,但血液流變學已發生改變。臨床上常常根據瘀血證的輕、中、重加以區別用藥:輕證者多用丹皮、赤芍活血和絡;中度瘀血證者用紅花、桃仁活血通絡;重證者與三棱、莪術、水蛭破血逐瘀。大黃能夠通腑泄熱,又能活血化瘀,適用于糖尿病腎病各期,尤其適于伴有便干結者和腎功能不全患者。活血化瘀藥物多需要配合補氣藥物,氣行血行,補氣可使活血化瘀藥物的作用更好地發揮,臨床常常加用黃芪、太子參。活血化瘀藥物配合補腎藥,如山茱萸、桑寄生等,可達到活血而不傷腎的效果。

        4.重視痰濕的治療。糖尿病腎病患者進入臨床期后,往往病情較重,“三多”癥狀也不典型,甚至無“三多”癥狀,其臨床癥狀多表現為脘腹滿悶,不思飲食,甚則惡心欲吐,舌苔厚膩等濕濁中阻,脾胃虛弱表現。痰濕產生的機制主要多由外感六淫,或飲食及七情內傷等,使肺、脾、腎三焦等臟腑氣化功能失常,水液代謝障礙,以致水津停滯而成。因肺、脾、腎及三焦對水液代謝關系密切,肺主宣降,通調水道,輸布津液,脾主運化水液,腎陽主水液蒸化,三焦為水液通調之道路,故肺、脾、腎及三焦功能失常,均可聚濕生痰。與痰濕證相關的臨床及實驗室指標有:①胸悶脘痞;②納呆嘔惡;③形體肥胖;④半身不遂,口眼歪斜;⑤全身困倦;⑥頭脹肢沉;⑦胰島素抵抗等。臨床上根據痰濕證的輕重予以用藥:輕證者用藿香、佩蘭、陳皮、半夏以芳香化濕或理氣燥濕化痰;中度者用枳實、砂仁燥濕理氣化痰;重度者以昆布、牡蠣化痰軟堅。化痰軟堅藥物常與活血化瘀和化濕利水藥配合使用,能使功效相得益彰,配合補氣藥物也能增強藥物的功效。

        5.分階段論治。糖尿病腎病早期主要以脾腎氣虛證和氣陰兩虛證為主,病位在脾腎,濕熱證、痰濕證和瘀血證較為常見。糖尿病腎病臨床期以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證和脾腎陽虛證為主要證型,病位主要在在脾腎,病邪主要以水濕證(嚴重水腫)、痰瘀交阻證為多見。糖尿病腎病腎功能衰竭期氣陰兩虛證、陰陽兩虛證和脾腎陽虛證為主要證型,病位在心、肝、脾、腎,濕熱證、肝陽證、水濕證、痰濁證、痰濕證和瘀血證都較為常見。水濕證較嚴重者,腎功能進展較快。治療原則:早期:以辨證方為主,必要時加用消蛋白尿的雷公藤多甙片、火把花根片,防止蛋白尿、水腫的加重;臨床期:以辨證方為主,注意水濕,此階段水濕往往與瘀血交阻很難祛除,同時更應保護腎功能,這是中醫中藥有此階段的長處;腎功能衰竭期:發揮辨證方的特色,將患者在低水平情況下,盡可能將氣、血、陰、陽調養平衡,佐以利水泄濁。

        6.推薦鄒氏三代專家治療糖尿病腎病經驗方藥。治療大法:益氣養陰,和絡利水;基本方:北沙參、生黃芪、山萸肉、澤蘭、山藥、茯苓皮、車前子、虎杖、鬼箭羽、蛇舌草。若陰虛燥熱、血糖不易控制者,加黃芩、黃連、生石膏、知母、生地、山梔、地骨皮等養陰清熱降糖;若氣虛為主明顯者,重用生黃芪加黨參、炒白術;若陽虛水腫瘀血明顯者,加附子、桂枝、仙靈脾、水蛭、桃仁、益母草、制軍、玉米須、黃蜀葵、大腹皮等溫陽利水;若腎功能損害者,加菟絲子、首烏、制軍、六月雪、土茯苓等。中成藥:若蛋白尿多者,用雷公藤多苷片;若腎功能損害者,用參烏益腎片。

        對高凝狀態者,短期可用尿激酶4萬u+肝素50mg+5%GS250ML+RI 4u靜滴。

二、小結:

        1.糖尿病腎病病機以腎為本,腎元不足貫穿病程的始終。早期主要以脾腎氣虛證和氣陰兩虛證為主,治療根據辨證不同,分別側重補益脾腎、益氣養陰泄熱等為主;鄒老認為早期以腎氣不足為本,邪實較輕,故治宜健脾益腎為主,少佐清利,達到預防和延緩蛋白尿出現的作用;后期為瘀血與痰濕膠著,故久不收效注意化瘀化痰法運用,可以減少尿蛋白的漏出。病程中脾氣虛弱,脾失健運是糖尿病腎病轉化及發展的關鍵因素,故注意重視運用補脾、運脾藥物。

        2.治療尤其強調一個“早”字,即早診斷、早治療,只有早期及時干預治療,才可以阻止甚至逆轉病情,后期,尤其是進入臨床期糖尿病腎病時期或腎功能不全期,往往難獲全效,預后較差,多博采西醫之長,延緩腎衰進展,必要時可提前替代治療。

        3. 中藥雷公藤具有祛風、通絡的作用,在糖尿病腎病臨床期可以減少尿蛋白,并通過對腎內細胞因子的調節作用達到延緩腎臟硬化、保護腎功能的作用,故對糖尿病腎病頑固蛋白尿,鄒老往往佐以雷公藤,但宜小劑量運用,不超過15g,且需久煎1小時以上,以減少雷公藤的毒副作用,可酌加保肝之品,注意監測肝腎功能等。

 

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