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鄒氏治腎

鄒氏治腎

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 20:44

一、臨證經驗:

1.創立“腎勞”診斷,明確腎元衰竭是發病之本

        鄒云翔教授認為,由于傳統中醫沒有與慢性腎衰竭完全吻合的病名,根據其臨床表現可類似于中醫學“癃閉”、“關格”、“溺毒”,但患者的臨床表現又常常不能完全對應,所以提出,慢性腎衰竭的病機是腎元衰竭,水毒潴留,五臟俱損,以腎為主,故稱為“腎勞”似更為貼切。

        腎元衰竭是慢性腎衰竭的發病之本,水毒潴留是發病之標,此為本虛標實之病。晚期可出現多臟器疾病,如水毒上犯中焦則為口臭、苔膩、惡心嘔吐的胃逆證候;水毒內蘊腸腑可致腹瀉便溏或便干難解;水毒內留,上蒙清竅則神識不清,甚則昏迷震顫;腎氣衰竭,氣化受阻,水道不行,水毒不能排泄,致水腫少尿或無尿,甚則出現風陽上擾,心氣衰竭等危險證候。鄒云翔教授在1955年出版的《中醫腎病療法》中敘述:“慢性腎臟病最危險的時候就是尿毒癥,頭痛,神志昏迷,鼻衄,惡心,嘔吐,小溲特少,或竟全無,滴瀝不下,口有尿味上噴。腎功能極度減退,氮質潴留,未能排泄之故,伴有高血壓癥”。

        鄒云翔教授認為,腎病日久,氣血陰陽虛憊,肺脾心肝等內臟功能亦為之虛損,故在治療中強調維護腎氣和其他內臟功能,切切不可用克伐之品而損陰傷陽,促使腎及其他內臟功能的進一步衰竭。在諸多病案的治驗中皆可看出,治療上處處強調維護腎氣,以求增一分元陽、復一分真陰的重要性。

2.重視脾胃調理,以固后天之本

        慢性腎衰竭雖病本在腎,但由于脾胃與腎密切相關,以及其主要兼夾證濕濁多導致脾胃升降失調,常表現為納差、惡心、嘔吐、腹瀉等中焦病變。曾有人統計,慢性腎衰竭出現脾胃功能紊亂者可達90%.而消化系統癥狀的輕重與腎功能損傷程度及尿素氮數值的高低變化基本上一致。鄒老認為,濕濁是慢性腎衰竭的主要病機,又是加重其病變的病理因素,而脾胃功能盛衰則為病變進退之樞機。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,人以胃氣為本,脾胃的強弱,決定了疾病的發生、發展及預后。此外,益氣補血、滋腎養陰之品大多滋膩助濕,脾胃之氣不旺,則虛不受補。脾胃之氣充足,則生化有源。臨床除強調維護腎氣外,還非常重視保護胃氣,以后天脾胃充養先天之腎,反對使用敗傷胃氣之方藥。

3.用藥途徑多樣,綜合治療

        慢性腎衰竭是多種慢性腎臟疾病末期出現的腎元衰竭、濕毒潴留、虛實錯雜的病癥。治則雖不離扶正祛邪,但仍需根據正虛邪實的孰輕孰重各有側重。鄒老在臨證中總結出口服、靜脈滴注、灌腸,以及配合藥浴等多途徑的治療方法,綜合治療,臨床療效明顯提高。口服方藥以辨證論治立法,病之初以腎氣虧虛為主,邪實較輕以扶正為重,兼以滲利泄濁;正虛邪實俱盛,則扶正祛邪并重;標實之證突出,則急則治標,邪不去則正不安,待邪實去再轉從扶正祛邪。本虛以脾腎氣虛、氣陰兩虛尤為多見,晚期則常表現為陰陽衰竭。邪實主要有濕濁、濕熱、水濕、血瘀等證。早期一般單服中藥,中晚期均配合靜滴及灌腸,即三聯療法。靜滴可用黃芪注射液、脈絡寧注射液每2周1個療程,可持續1—2個療程,每療程結束后休息3~5天。再進行下一療程。保留灌腸方為生大黃l5g,蒲公英20g,生牡蠣30g,六月雪30g,生甘草5g。其中大黃根據患者體質、精神狀態及大便次數調整用量,以保持每日大便2~3次為度。保留灌腸時間以30分鐘到1小時為宜,每日1次,10~15天為1個療程。每療程結束后休息3~5天,繼續下一療程,但不宜長久使用。三聯療法采用多途徑給藥,其療效通常優于單純口服方藥。此外,藥浴也不失為一種較好的輔助方法。藥浴方主要成分為附子、桂枝、麻黃、赤芍、地膚子等,將其打成粗末,紗布包裹煎濃液,摻入慍水中,患者在其中浸泡,使之微微汗出,每日1次,10天為1個療程,可促進濕毒之邪從毛竅排泄。

4. 長于輕藥重投,以防傷正

        去宛陳坐.開鬼門,潔凈府之法雖為治療水腫的治則,但由于慢性腎衰竭常伴水濕逗留,濕毒蘊盛,利水之法也為常法。鄒老認為.慢性腎衰竭病程較久,脾腎俱虛,故利水應防傷正,忌峻猛攻逐利水之品,宜淡滲利水,輕藥重投,緩緩圖之。切不可攻逐過猛,克伐脾腎之氣,甚則可致水,電解質紊亂,加重病情。臨證辨治常配合茯苓皮30~50g,車前子30g,豬苓20g,冬瓜皮30g,瀉20g,生薏苡仁15~20g,玉米須30g等淡滲泄濁。此外,對大便秘結者可配合大黃通腑泄蝕,大黃以制者為宜,調整用量宜至每日大便2~2次。制大黃雖瀉下力緩,但同樣可達促進腸道毒素排泄,改善腎功能的作用。

5.注重誘發因素,善治其標

       (1)辨治原發疾患:慢性腎衰竭是由多種慢性腎臟疾患所致,其原發病證不同,病機特點亦各有側重。鄒老認為臨證既要注重辨證,也要結合辨病。如腎小動脈硬化所致慢性腎衰竭。患者多以陰虛陽亢絡阻為主要病機,故治療常配用鉤藤、天麻、制何首烏、枸杞于、潼蒺藜、杜仲,懷牛膝、夏枯草、制稀薟,石決明、牡蠣、牡丹皮、丹參、川芎以滋腎平肝和絡。而由糖尿病腎病所致者則既屬“消渴”,又屬“水腫”。《諸病源候論》指出:消渴“其久病變,或發癰疽,或成水疾”。故腎衰竭多見于“消渴”的氣陰兩虛,瘀血內阻,治療用生黃芪、太子參、生地黃、枸杞子、牡丹皮、丹參、赤芍、澤瀉、澤蘭、茯苓皮、豬苓、生薏苡仁、車前子、鬼箭羽、桃仁、紅花、天花粉、地錦草等。久治少效或尿蛋白明顯者,可加用地龍、僵蠶、水蛭等蟲類活血和絡藥物。狼瘡性腎炎所致慢性腎衰竭常伴陰虛熱盛,故應配合養陰清熱.涼血解毒之品,如生地黃、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓,半枝蓮、雞血藤、地龍等常配合運用。此外,慢性腎盂腎炎所致者結合清利濕熱,多囊腎所致者注重活血清利,伴肝功能異常者配合養肝清利。積極治療原發病。慢性腎衰患者其原發病因不同,有些疾患其原發病發作是加速腎損害的主要因素。如狼瘡性腎炎的發作加重,尿路結石阻塞輸尿管加重尿路梗阻均可導致腎損害加重,這些均為原發病因加速腎衰進展,故積極治療原發病,消除原發病影響,可延緩腎衰進展。

       (2)去除誘發因素:感受外邪、肺衛失和是導致慢性腎衰竭病情進展的主要因素之一。患者原本脾腎虧虛,素體衛外失固,而肺衛受邪,失于通調水道.則促使脾腎之氣更為虛損,蒸騰氣化及轉輸敷布失職,水邪濕濁更為肆虐,使邪愈實而正益衰。感受外邪,肺衛失和,患者常可見到咽喉紅腫疼痛,咽癢而干。扁桃體腫大或伴發熱、咳嗽。鄒教授認為此乃風邪熱毒蘊結咽喉,不可忽視。重者先祛邪,后扶正,方藥專以清肺利咽。緩圖治腎;輕則扶正化濕兼以利咽祛邪。常選用玄麥甘桔湯及銀翹散加減,藥用金銀花、連翹、玄參、麥冬、桔梗、射干、牛蒡子、重樓、蟬蛻、制僵蠶、蘆根、生甘草。如肺經熱盛者,加用桑白皮、炒黃芩、炒梔子。如為慢性咽炎,咽喉久痛隱隱,則用金銀花、南沙參、生甘草、胖大誨泡茶頻頻飲用,咽喉局部可噴以西瓜霜或錫類散。呼吸道、泌尿道、腸道的感染,是慢性腎衰的常見加重因素,應用西藥抗感染治療可快速控制感染,但在臨床應用中須防抗菌藥物的腎毒性損害。高血壓、心力衰竭也是慢性腎衰的主要加重因素,西藥降壓藥物在快速、有效控制血壓方面較中藥明顯,而強心、擴血管藥物糾正心衰效果相當顯著。對慢性腎衰存在誘發、可逆因素的患者,積極治療加重因素,有利于延緩腎功能衰竭的進展。

6. 強調維護腎氣,平補平瀉

        慢性腎衰既要補益,又要祛邪。因其病機是腎元衰竭,氣、血、陰、陽不足,虛弱勞損,故在治療中強調維護腎氣,即“保腎元”,以求增一分元陽、復一分真陰。鄒燕勤教授治療慢性腎衰竭在繼承其父鄒云翔教授的學術思想與經驗的基礎上進一步發揮,其補益腎元之品不用峻補用平補。根據《靈樞•始生篇》所言:“陰陽俱不足,補陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥,不可飲以至劑”,以及王肯堂《證治準繩•關格》中指出:“治主當緩”之述,辨證中不妄投辛熱、苦寒、陰凝之品,防溫燥傷陰,寒涼遏陽,滋膩濕滯。而以甘平之劑為主,補而不滯,滋腎不膩,溫而不燥,緩緩圖治而獲良好療效。認為平補腎元最優配伍的藥物是何首烏與菟絲子,何首烏為甘、微溫之品,是平補陰血,滋養肝腎,收斂精氣的良藥,有陰中化陽之效。李時珍《本草綱目》云其“不寒不燥,功居地黃之上”;張山雷《本草正義》云其“具有陰陽平秘作用,非如地黃之偏于陰凝可比”。菟絲子亦屬甘平之品。具補腎益精之效。倪朱謨《本草匯言》云其“補而不峻,溫而不燥”張山雷《本草正義》云其“善滋陰液而又敷布陽和,流通百脈”。故菟絲子陰陽并補而偏于溫陽,藥性平和,溫而不燥。何首烏、菟絲子二藥配伍,可使陰中生陽,陽中生陰,陰陽生化無窮而起平調陰陽,補益腎元之功,她在臨床中應用平補之法,得心應手,患者服用容易接受,癥狀很快改善而提高腎功能。

        由本虛而產生的病理產物即濁毒潴留于體內為實邪,治療中則要祛邪解毒。正如李時珍所謂“用補藥必兼瀉邪,邪去則補藥得也,一辟一關。此乃玄妙”。祛邪常用攻法,而攻邪也有猛攻、緩瀉之別。我們祛邪主張緩攻,治療中不妄投辛熱、苦寒、陰凝之品,防溫燥傷陰,寒涼遏陽,損傷正氣,以甘平之劑緩緩圖治,從而達到延緩慢性腎衰進展速度的目的。從20世紀50年代以來就襲用的保腎甲丸、保腎乙丸,至90年代用保腎湯、保腎片的配伍原則,都是以“平”為上的原則組方。補氣少用人參,滋腎少用龜、鱉,溫腎少用附、桂。補氣不滯、滋腎不膩、溫陽不燥。補益腎元之品是選用滋陰而助陽,益陽而育陰之品,達平補腎元之目的。對于祛邪,亦不用峻猛攻逐之品。如利水不用甘遂、大戟等品而用補氣利水、健脾利水、淡滲利水之品。解毒少用生軍,以適量制軍配伍,不做君藥,以佐藥置之,并用多種泄濁法則,祛邪而不傷正氣。

7.泄濁和絡,貫穿始終

       (1)通下泄濁:濕濁是慢性腎衰的主要邪實因素,通下泄濁,排除濁邪是中醫藥治療慢性腎衰的常用方法。在通下泄濁藥中,以大黃應用于慢性腎衰的治療最早,并且研究成果最多。早在上世紀50年代,鄒云翔教授就首先應用生大黃搶救尿毒癥。大黃不僅通過瀉下,減輕氮質潴留,延緩腎衰進展,并能改善患者的氨基酸代謝及營養狀況。實驗顯示,大黃可減輕大鼠腎臟基質堆積,調節腎小球纖維連接蛋白及腫瘤壞死因子,從而減輕腎纖維化。

       (2)活血化瘀:慢性腎衰竭存在的腎小球硬化及間質纖維化,以及存在的高凝狀態及微血栓形成,從微觀辨證來說均與中醫的瘀血有關。而對部分活血化瘀藥物,如川芎、丹參、水蛭、三七等的臨床及動物實驗研究已證實,活血化瘀不僅可改善血液流變學及高凝狀態,丹參可抑制人腎成纖維細胞的增殖,減輕間質纖維化,而三七總甙可調節腎間質細胞凋亡,從分子生物學角度證實了中藥活血化瘀延緩慢性腎衰作用的機理。

8.突出辨證論治,整體微調

        慢性腎衰特別是發展至晚期臨床所出現的涉及到多臟器、多系統損傷的綜合癥候群,病情復雜變化多端,臨床難以一種治法、一種藥物治療,而多種藥物的疊加治療又易加重腎臟負擔,所以中醫中藥以辨證論治為主,進行整體微調治療最適宜于該病,臨床根據醫師的經驗有突出正虛辨證,有突出邪實辨證,有以陰陽辨證為主,有以臟腑辨證為主,有根據腎功能、尿量辨證,有根據升降失衡辨證,有根據病邪盛衰、病情輕重分階段辨證,有根據原發病辨證,有根據實驗室指標辨證,最多見的是根據慢性腎衰的常見病機從正虛邪實辨證。如脾腎氣虛,濕濁內蘊證候,脾腎氣陰兩虛,瘀濁蘊結證候是臨床常見的本虛標實證候,以辨出的證候立法處方效果甚好。

        尿毒癥病情復雜多變,鄒云翔常強調治療中要重視辨證施治,整體治療,但不要見腎只知治腎,應治腎而不泥于腎。若以陰陽氣血虛損癥狀明顯,根據陰陽互根、氣血相關、臟腑之間相互制約和依存等關系,注意運用補益氣血,調攝陰陽,肺脾腎心肝并治等法,獲得效驗。如有出血,可用健脾統血,補氣攝血,滋陰清熱,溫經攝血,補腎固攝等法,如出血量多虛脫衰竭者,可用回陽救逆等法。

9.改善癥狀,提高生存質量

        中醫藥不僅在慢性腎衰早中期有改善臨床癥狀的作用,即使在慢性腎衰晚期及透析階段,中醫仍可發揮一定的作用。我們曾對60例患者進行一年以上的追蹤觀察,發現中醫藥治療對慢性腎衰患者改善癥狀,回歸社會,參加輕工作或半日工作人數明顯增多,并且可增加血清白蛋白,改善貧血,提高生存質量。

10.注意攝生保健 

        對尿毒癥患者,應重視攝生保健,除常規飲食等攝生保健外,鄒云翔對以下幾點尤為注意:(1)飲食上忌生冷寒涼之物、過酸過咸過膩之品,以及傷胃敗腎之味;(2)避風寒暑濕外襲,適應季節變化,防止外感疾病;(3)保持心情愉快,正確對待疾病;(4)嚴禁房事,防傷敗已虧之腎氣;(5)對能活動者,要適當注意活動。

二、小結:

        1.慢性腎衰竭,在中醫文獻中并無此名,我們自鄒云翔開始,一直名其為“腎勞”。即是指腎元由虛漸損,由衰而竭的進展過程。充分體現鄒老“注重腎氣”,強調“保腎元”的學術思想。

        2.本病病因多與原發病有關,感受外邪、飲食不當、勞倦過度是常見的病因或誘因,但我們鄒云翔先生早在上世紀就50~60年代就十分強調“藥毒傷腎”,并認為藥毒常常是慢性腎衰竭的誘發及加重因素。我們認為本病的根本病機是腎元虛衰,濕濁內蘊。本病的辨證分型以本虛證結合標實證,一個本虛證可以兼見1個或數個標實證,能較好地概括臨床證候,反映其病理特征和病機規律。

        3.慢性腎衰竭是腎科常見病證,同時也是疑難危重病證,治療方面,早在上世紀50年代即生大黃搶救尿毒癥,以后發展為以生大黃為主的復方煎劑保留灌腸治療慢性腎衰竭。在上世紀80年代開創了保腎甲丸、保腎乙丸及后來的保腎片治療慢性腎衰竭,取得良好療效。鄒老早就使用冬蟲夏草治療腎衰竭,而經現代醫學證實冬蟲夏草具有改善腎臟功能,延緩腎衰進展的良好作用。同時,首創中藥外敷療法,開辟了治療慢性腎衰竭的用藥新途徑。并首先報道了采用中藥辨證方口服、中藥針劑靜滴、中藥保留灌腸的三聯綜合療法治療本病,取得了更進一步的療效。

 

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