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尿毒癥

鄒云翔教授治療尿毒癥臨床經驗

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-11-12 14:47

慢性腎功能衰竭是由各種慢性腎臟疾病久治不愈導致腎單位嚴重損傷,腎臟排泄分泌、調節功能失常,使人體出現水電解質、酸堿平衡等方面紊亂的危重綜合癥候群。尿毒癥則是慢性腎功能衰竭的終末期階段,除了水、電解質代謝紊亂和酸堿平衡失常外,由于代謝廢物在體內大量潴留,可出現人體各系統廣泛中毒的癥狀,如消化系統、心血管、神經、血液系統等均可出現中毒性的病癥。在此介紹一下鄒老在1959年提出有關治療尿毒癥的幾個法則。

1 病因病機

鄒老認為尿毒癥的病機是腎元衰竭、水毒潴留,腎元衰竭是發病之本,水毒潴留是發病之標,故此為本虛標實之病,晚期出現多臟器疾病。如水毒上犯中焦則口臭苔膩、惡心嘔吐的胃逆癥候,水毒內蘊腸腑可致腹瀉便溏或便干難解,水毒內留,上蒙清竅則神識不清,甚則昏迷震顫,腎氣衰竭,氣化受阻,水道不行,水毒不能排泄,致水腫少尿或無尿,甚則出現風陽上擾、心氣衰竭等危險癥候。鄒老在1955年出版的《中醫腎病療法》中敘述:“慢性腎臟病最危險的時候就是尿毒癥,頭痛、神志昏迷、鼻衄、惡心、嘔吐、小溲特少,或竟全無、滴瀝不下,口有尿酸氣味上噴。腎功能極度減退、氮質潴留,未能排泄之故,伴有高血壓癥”。

2 辨證論治

由于尿毒癥的臨床表現不一,各階段病理變化的不同,所以治療方法是多種多樣的,而且必須隨癥而異。

2.1 清營解毒法

證候 神煩,鼻衄,齒齦出血,皮膚出現紅斑,舌質紅絳,脈數。

辨證 可見于尿毒癥病人嚴重階段,營分有熱,主要特征表現為舌質紅絳、口鼻出血或身發斑疹的患者。此階段常以脾腎陽虛而伏邪為病,這種伏邪病變與一般的伏氣溫病,邪灼少陰不盡相同。因此,當營熱稍有挫折之時,即需處處照顧到維護腎氣。一旦邪熱稍退,則脾腎陽虛之象益加明顯。而陽氣虛甚者,可用犀角地黃湯合真武湯加減。

方藥 犀角粉150mg,生地黃12g,芍藥9g,牡丹皮9g,竹葉9g,元參9g,麥門冬12g,黃連1.2g,銀花9g,連翹9g,生甘草3g。

2.2鎮肝熄風法

證候 手足抽搐,痙厥,身微熱,或頭暈脹痛,心悸,耳鳴,狂亂。

辨證 在尿毒癥嚴重階段常有抽筋、手足搐搦,神識不清等癥狀。凡素來脾腎陽虛不足之體,一旦伏邪化熱內發,熱灼陰津,陰津不足,則容易引起動風痙厥;再則,邪熱潰入厥陰,亦是致成痙厥抽搐的重要原因之一。因為肝藏血而主筋,肝風動,則抽筋搐搦發作。而火與風常互助滋長,風挾火勢,容易劫傷津液,津液越耗,風勢越甚,而筋搐發作越重。

方藥 羚羊角粉300mg,鉤藤9g,桑葉9g,菊花6g,白芍12g,茯神6g,龍齒24 g,全蝎2g。

2.3滌痰開竅法

證候 神志昏迷,妄言譫語,目直視,口噤咬牙,或喉有痰聲。

辨證 伏邪潰入厥、少,神明擾亂,出現意識不清、譫語妄言、直視、循衣摸床等癥狀,如挾痰熱,則心包極易受痰蒙蔽,病情更為嚴重。

方藥 至寶丹、安宮牛黃丸、蘇合香丸。前兩者性涼,清熱開竅,稱為“涼開法”;后者偏溫,故稱“溫開法”,用于昏迷因于挾穢濁者最好。根據癥情選用一種或二種,每日用1-2粒,每次一粒,研細,溫開水調勻,灌服。上述芳香開竊藥物僅適用于神志昏迷之嚴重階段。如痰濁阻滯肺氣,蒙蔽心包,則神昏程度較重,且易清醒后再度昏迷;喉間有痰聲,口吐涎痰。對這類癥候治療,除用上述開竅藥物外,還需加入滌痰豁痰之劑,如鮮竹瀝(沖服)、鮮菖蒲(搗汁)、猴棗散等藥。

2.4益氣回陽法

證候 四肢逆冷,氣怯,出汗,膚冷,脈伏而微動欲絕。

辨證 尿毒癥亡陽虛脫階段,預后甚為不良。

方藥 人參3g,附子9g,五味子3g。如汗多喘呼時可加龍骨、牡蠣;氣短不續,喘呃有聲可加蛤蚧。此外,用生附子搗敷足心(涌泉穴),并同時應用艾灸關元、氣海。

2.5通腑解毒法

證候 大便不暢或便秘,腹脹,煩躁,唇干,舌苔黃或白垢膩,泛嘔。

辨證 脾腎陽虛,本虛標實,中挾宿滯與濕邪搏結,胃失下行通達之機,腑氣內閉,陽氣不運。

方藥 生大黃3g,附子9g,甘草3g。

2.6 去穢化濕法

證候 胸悶,煩躁,泛惡作吐,口穢口臭(尿臭),苔膩,口不欲飲。

辨證 脾陽本來虛弱之人,運化不健,則生內濕,復感外界穢濕邪氣,蘊伏上中二焦。

方藥 半夏6g,干姜3g,黃連1.5g,吳萸1.5g,甘草3g。穢濁重而神志昏糊者,加蘇合香丸。

2.7清利濕熱法

證候 小便少,尿頻,或尿痛,小便有細砂或混濁不清,腰部酸痛,觸之尤甚。

辨證 慢性疾患,腎虛則濕熱易留,留滯于膀胱,妨礙排泄之機能,影響氣化生理。

方藥 黃柏5g,知母9g,苡仁12g,甘草梢3g,扁蓄9g,通草2g,血珀3g。

2.8醒胃助納法

證候 胃氣呆鈍,杳不思食,精神疲憊。

辨證 脾胃為倉廩,后天之本,亦是生化之源泉,久病之人,古語:“有胃則生,無胃則死”。可知胃氣之好轉與否,對疾病治愈及預后有密切關系。嚴重階段初過,胃氣呆鈍。

方藥 谷芽15g,橘皮6g,川連2g,人參3g,白術9g。

2.9健脾溫腎法

證候 面色晦滯無華,形神虛弱,脈細舌淡。

辨證 尿毒癥脫離危險,病情趨安,胃氣有來復之機,脾腎俱虛。

方藥 熟地9g,山茱萸6g,附子9g,肉桂3g,澤瀉12g,山藥12g,茯苓15g,人參3g,黃芪15g,白術9g,杜仲15g,芡實12g,陳皮6g,當歸9g,補骨脂12g,紫河車9g。

3  診療特點

鄒老在多年治療腎病的臨床實踐中,治療了不少尿毒癥患者,使有的病人達到了臨床好轉,更多的患者病情獲得較長時間的穩定,延緩了病程的進展,延長了患者的壽命。其診療特點如下:

3.1  強調維護腎氣  鄒老對尿毒癥病機的分析,認為腎病日久,因失治或誤治致腎功能日益衰退,氣血陰陽虛憊,肺脾心肝等內臟功能亦為之虛損,故在治療中強調維護腎氣和其他內臟功能,切切不可用克伐之品而損陰傷陽,促使腎及其他內臟功能的進一步衰竭。在諸多案例的治驗中皆可看出,治療上處處維護腎氣,以求增一分元陽、復一分真陰的重要性。

3.2  重視脾胃調理  鄒老在治療腎病時與治療其他疾病一樣,除強調維護腎氣外,還非常重視保護胃氣,反對使用敗傷胃氣之方藥。癥見嘔噦不能食者,乃由腎氣衰敗,內毒蘊于胃腑,致氣逆不降,治應健脾益腎,和胃降逆;內毒蘊腸,氣虛下陷,致大便溏泄不已,治宜健脾升陽,補腎暖土;如血枯腸燥,大便干結者,則以養血潤腸,清養肺氣治之。

3.3  治腎而不泥于腎  尿毒癥病情復雜多變,鄒老認為,治療中要重視辨證施治,整體治療,不要見腎只知治腎。如一患者病發于暑天,癥以嘔吐為主,辨證為暑熱嘔吐,以清暑益氣,芳香宣濁,和胃降逆等法治療而獲良效。又另一患者,本虛為肝腎陰虛,氣血兩虧,從滋腎柔肝、補養氣血等法,配合和血通脈,使腎功能獲得改善。以陰陽氣血虛損癥狀明顯者,根據陰陽互根、氣血相關、臟腑之間相互制約和依存等關系,注意運用補益氣血,調攝陰陽,肺脾腎心肝并治等法,獲得效驗。若見面色黧黑灰滯,唇舌瘀紫,或女性患者有經閉等癥狀者,須用活血化瘀,和血通脈之品皆能有效。如有出血,可用健脾統血,補氣攝血,滋陰清熱,溫經攝血,補腎固攝等法,如出血量多虛脫衰竭者,可用回陽救逆等法。

3.4  強腎填髓以養血堅骨。鄒老根據《內經》“腎主骨”,“腎生骨髓”,以及“腎者,作強之官,技巧出焉”等理論,對腎性貧血,腎性骨痛,創造性的運用強腎堅骨填髓之法而取得了較滿意的療效。

3.5注意攝生保健。對尿毒癥患者,應重視攝生保健,鄒老對以下幾點尤為注意:(1)飲食上忌生冷寒涼之物、過酸過咸過膩之品,以及傷胃敗腎之味;(2)避風寒暑濕外襲,適應季節變化,防止外感疾病;(3)保持心情愉快,正確對待疾病;(4)嚴禁房事,防傷敗已虧之腎氣;(5)對能活動者,要適當注意活動。

4        典型病例

王×,女,44歲,干部,1970年2月14日初診。患者于1966年起罹有浮腫,并覺頭昏,視力模糊,未被重視。延至1969年初,又患尿頻尿急,半年內反復發作,使病情加重,見周身乏力,嘔惡少食,頭昏頭暈,面目、四肢浮腫。至1969年6月29日住入某醫院診治。經檢查,血非蛋白氮246毫克%,二氧化碳結全力30.3體積%,血清鉀13毫克%,血清鈉325毫克%,氯化物400毫克%。血常規檢查:紅細胞186萬/立方毫米,血紅蛋白6.5克%,白細胞6500/立方毫米,中性粒細胞69%,嗜酸性粒細胞3%,淋巴細胞28%。尿稀釋濃縮試驗示腎功能很差。中段尿培養有大腸桿菌生長。酚紅排泄試驗為零。診斷為尿毒癥。經中西醫結合治療,未能獲效,病情危重,遂請鄒老予通訊治療。鄒老感其情意彌篤,勉予一方,藥后較合,病情略有緩解,并于1970年2月14日專程由武漢來寧請鄒老診治。來診時頭暈嘔惡,精神萎靡,體倦無力,腰痛腿軟,經閉已一年,苔白質淡,脈象細弦,面色萎黃兼灰滯,皮膚與指甲白而無華,發白,皮膚干燥失潤,瞳孔圓形等大,對光反應良好,眼科檢查為高血壓眼底。已攝腎區平片,未見陽性結石影及其他異常。查心電圖為竇性心律不齊。測血壓130/90毫米汞柱,酚紅排泄試驗前后已查四次皆為零。血非蛋白氮75毫克%,二氧化碳結合力29.4體積%。尿檢:蛋白少許,膿細胞少許。放射性同位素檢查,報告兩則腎功能曲線低平,基本為無功能型。鄒老認為患者系腎勞重癥,陰陽氣血皆已虛極,五臟六腑尤以脾腎功能衰敗為甚。脾不能輸精,腎不能作強,水、痰、瘀、毒稽留,蓄積成患。病本屬虛,治當補益。然用補劑,須藉胃氣敷布,故治以顧護胃氣為先,暫從健脾和胃,益氣助運為主,兼以補腎和絡。俾得脾氣健旺,腎氣自充。予以炒潞黨24g,枸杞子15g,炒當歸8g,炒白芍12g,炒川連2.4g,肉桂粉1.8g(沖入),麥門冬12g,炒川斷肉12g,新會皮9g,炒玉竹9g,紫河車3g,焦苡米9g,小紅棗五個(切開),益母膏半匙(沖入)。2月17日住入某醫院,繼服鄒老中藥為主治療,病房給予化驗檢查,并對癥處理。上方服五劑后,仍不時泛惡,踵上法予以平胃和降之品。旋復花6g(包煎),煅赭石9g,法半夏6g,炒陳皮6g,炒潞黨15g,枸杞子12g,石打穿18g,炒當歸9g,炒白芍9g, 炒川連2.4g,肉桂粉1.8g(沖入),北沙參9g,益母膏半匙(沖入)。又方:炒陳皮3g,炒苡米3g,炒玉竹3g,代茶飲。三劑后,泛惡輕減,腰酸,肝區疼痛。復查血非蛋白氮72毫克%,二氧化碳結合力38.1體積%,血壓偏高,脈細,苔白舌淡。續進健脾和胃,補腎平肝方,藥后嘔惡止,胃納增,自覺癥狀減輕。復查酚紅排泄試驗升至3.5%。至3月下旬,血非蛋白氮下降至46.5毫克%,4月胃氣漸振,日進六至七兩,病有好轉。從健脾補腎,滋陰助陽,并佐活血化瘀之品調治其本。潞黨參18g,枸杞子12g,炒當歸12g,法半夏9g,炒陳皮9g,炒桃仁4.5g(杵),炒紅花9g,活磁石12g(先煎),骨碎補9g,制狗脊12g,肉桂粉1.2g(沖入),炒川連1.8g,真阿膠3g(烊化沖入)。5月29日復查血非蛋白氮為30毫克%,二氧化碳結合力為36.1體積%。4月、7月復查酚紅排泄試驗均為2.5%。8月出院。住院期間對癥處理中曾用過維生素B1、維生素C;糾正酸中毒用過蘇打片;關節疼痛用過索密痛;貧血體虛用過肝精、力勃隆等。出院后專服上方中藥。   1970年9月4日出現浮腫,尤以下肢為甚,用補氣利尿,健脾滲濕,益腎和絡方治療。生黃芪24g,防風己各3g,西當歸9g,大白芍9g,單桃仁9g,杜紅花9g,云茯苓18g,川斷肉12g,法半夏6g,新會皮6g,漏蘆4.5g,10天后腫消。1970年8月至1975年冬,患者來鄒老處門診,情緒樂觀,訴說日餌中藥,從不間斷,病情一直較穩定。在親戚家能做些輕微家務勞動。1972年春,能爬山登高數百級。這階段的治療大法是,補益脾腎,活血化瘀,氣血陰陽并調。處方以綿黃芪15g,潞黨參12g,全當歸9g,枸杞子15g,川芎4.5g,杜紅花9g,懷牛膝9g,炒杜仲9g,骨碎補9g,十大功勞葉15g,云茯苓12g,川石斛12g,制首烏12g,真阿膠3g(烊化沖入),咽痛酌加玉蝴蝶3g,玉桔梗6g,北沙參15g,胖大海三個;骨骼疼痛、牙痛酌加磁石30g,補骨脂9g,骨碎補9g;便干酌加淡蓯蓉9g,瑣陽9g,黑芝麻12g,肥玉竹9g;冬季酌加紫河車3g,,鹿角片15g,,冬蟲夏草6g,,有時加入參須。冬季入九后,以上方加減,10倍量,并加入人參粉30-60g,,制成膏滋,每日二次,每次一匙,開水沖服。1975年冬返里后,信札往來,通訊治療基本同上,病情一直穩定,能下床活動,做些摘菜等輕微家務勞動,多年背部無汗,而于1976年夏季得到恢復,飲食日進四-五兩。1976年9月,癥情出現反復,惡心嘔吐不欲食,查血非蛋白氮104毫克%,二氧化碳結合力31體積%,輸液一次,仍堅持服用中藥而漸平穩。1976年10月18日來寧住某院,行左眼白內障囊內摘除術,術中順利。術后查血非蛋白氮55毫克%,出現尿少,仍服鄒老中藥,西藥使用速尿,癥情改善。術后一周拆球結膜縫線,眼科情況尚好,于11月2日輸新鮮血200毫升,11月4日出院后,繼續服用陰陽氣血,肺脾腎肝并調之復方。炙黃芪30g,潞黨參15g,連皮苓30g,生炒苡米30g(先煎),枸杞子12g,杭菊花4.5g,活磁石30g(先煎),法半夏6g,新會皮6g,南沙參12g,姜竹茹9g,炒山藥9g,冬瓜仁9g,香谷芽15g,淫羊藿30g,西當歸9g,杭白芍12g,補骨脂9g,骨碎補9g。藥后一般情況好,11月中旬查血非蛋白氮42毫克%,二氧化碳結合力29.1體積%。11月下旬返里,在家能看看電視,干輕微活。1977年6月復查,紅細胞160萬/立方毫米,血色素4克%,血非蛋白氮75毫克%,二氧化碳結合力33.5體積%,尿檢蛋白(+)。同年11月來寧復診,查紅細胞156萬/立方毫米,血色素3.6克%,血非蛋白氮69.3毫克%,二氧化碳結合力20.2體積%。鄒老仍給原方調理,西醫予小劑量輸新鮮血二次,當即返里。

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