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學術文章

王鋼論文《中國中醫藥信息雜志》慢性腎炎中醫

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 20:29

文獻出處:《中國中醫藥信息雜志》2000 年第7卷第6期

慢性腎炎中醫辨證客觀化指標研究概述

許陵冬 孫 偉 江 燕 何偉明 王 鋼 鄒燕勤 張華強

( 江蘇省中醫院 南京    210029 )

    近年來許多研究資料表明,慢性腎炎中醫辨證與現代醫學觀察指標之間存在著一定的相關性,全國各地學者進行了大量有益的探索,現就近10 年來的有關報道,從以下幾個方面加以綜述。

1 常規生化指標

    毛氏等觀察到本病陰虛型的尿肌酐、尿素氮明顯高于正常,而陽虛型又明顯低于正常;同時觀察到陽虛者腎功能CCr、血清白蛋白明顯低于陰虛者,尿蛋白定量又明顯高于陰虛者。并進一步研究表明,在相同的CCr 和尿素排泄量時,肌酐系數及肌酐、尿素、鉀、磷、鎂的排泄量陽虛型明顯低于陰虛型,提示該病患者肌體營養狀況和能量代謝陰虛與陽虛間存在差異[1]。卿氏等采用放免法對53例慢性腎炎患者的血尿β2-M 進行了測定,結果脾腎陽虛和肺脾氣虛患者的血、尿β2-M 都發生了改變,脾腎陽虛組血β2-M 高于正常組和肺脾氣虛組,肺脾氣虛組血β2-M 也高于正常組,而尿β2-M 升高則無統計學意義[2]。郭氏分析了132例原發性腎小球疾病載脂蛋白水平與中醫辨證分型的關系,發現脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證載脂蛋白B(apoB)、apoB/載脂蛋白A-1(apoA-1)均高于正常,而以脾腎氣虛組升高最為明顯,且明顯高于氣陰兩虛、肝腎陰虛組,兼有濕證者apoB、apoB/apoA-1 顯著高于不兼濕證者,認為apoB 和apoB/apoA-1可作為脾腎氣虛及濕證辨證分型的客觀指標[3]。聶氏等對80 例腎臟病患者的胰高血糖素進行了測定,結果表明:腎臟病患者的胰高血糖素均值明顯高于正常,而肝腎陰虛型又明顯高于氣陰兩虛型、脾腎氣虛型和脾腎陽虛型,從而提示胰高血糖素測定對肝腎陰虛型的辨證及與其他三型的鑒別有一定意義[4]。楊氏等觀察到脾腎陽虛患者維生素E、D3 含量明顯高于正常人,而肝腎陰虛、氣陰兩虛、濕熱組與正常人相比無明顯差異,說明本證存在維生素代謝障礙,且各型間有差異[5]。還有人發現本病患者的血清酸溶性糖蛋白含量均高于正常組,其中以氣陰兩虛型最高,其次為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、肺腎氣虛型。

2 尿液方面的檢查

    有人研究發現腎陽虛者尿-17 羥含量低于正常人,可作為腎陽虛的客觀指標。王氏等發現慢性腎炎脾腎氣虛型患者尿中以小分子蛋白流出為主,而氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛型患者尿中大、中分子蛋白流出增多[6]。朱氏等研究與此類似,尿蛋白選擇性指數(SPI)亦存在顯著差異,脾腎氣虛組以高度選擇性為多,肝腎陰虛組以低度及中度選擇性為多(P<0.05);尿C3 陽性率及尿FDP 陽性率以肝腎陰虛組為高,與脾腎氣虛組相比差異顯著[7]。施氏研究發現:血尿的發生率陰虛型>陽虛型, 而24h 尿蛋白定量則是脾腎陽虛型(6.25g/d) > 肝腎陰虛型(2.41g/d)> 脾氣虛弱(1.49g/d)[8]。張氏等發現尿滲透壓、尿血滲比的改變與腎疾病時的虛實辨證有關,凡不累及腎的氣化功能,尿滲透壓及滲比多屬正常;反之,其尿滲及滲比均較健康對照組低,而以腎陽虛更為明顯[9]。周氏通過對患者尿液中乳酸脫氫酶(LDH)、N-乙酰β-D 氨基-葡萄糖苷酶(NAG)和堿性糖核酸酶(RNase)活性含量的測定,發現三種尿酶均明顯高于正常,各型之間存在差異,LDH 以肺腎氣虛、肝腎陰虛型升高明顯,且兩者之間差異顯著;尿NAG 含量各型均高于正常,呈規律性變化,即脾腎陽虛高于肺腎氣虛,肝腎陰虛高于氣陰兩虛(P<0.05),肝腎陰虛明顯高于肺腎氣虛(P<0.01);尿RNase 各型均值亦高于正常人,脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛差異有非常顯著意義(P<0.01)[10]。黃氏等研究結果表明,尿酶活性變化與慢性腎炎辨證分型有一定規律,尿酶為邪氣的一種標志,隨著病情變化,邪氣越盛,氣血虧虛越劇,尿酶活性升高越顯著。余氏通過87 例慢性腎炎的臨床對比觀察發現:腎炎濕熱組尿唾液酸(SA)、尿NAG 含量明顯高于非濕熱證組。16 例慢性腎炎急性發作型均表現有濕熱,其血、尿SA、尿NAG 水平顯著高于非濕熱證組,且兩者呈顯著正相關,并與尿蛋白平行,認為尿SA 及尿NAG 可作為腎炎濕熱證的客觀辨證指標,其升高的程度可以反映濕熱病理的嚴重性。此外還有人研究發現濕熱型中尿抗體包裹細菌試驗(ACBT)陽性率最高。

3 腎活檢病理分型

    通過研究發現,慢性腎炎中醫辨證分型與西醫病理分型之間有顯著的相關性。施氏等通過對43 例慢性腎炎的對比觀察到,脾腎陽虛型以膜性、膜增生性腎病、系膜硬化型腎炎為多,肝腎陰虛型常見于系膜增生性腎炎,IgA 腎病亦常屬此類[8]。劉氏研究結果提示,陰虛型和氣陰兩虛型患者病理改變多為系膜增生性腎炎、IgA 腎病,而氣虛型患者多為輕微病變型腎炎。同時劉氏還探討了45 例腎小球疾病患者腎間質損傷與中醫分型的相關性,結果表明:腎間質損傷的程度與中醫分型有一定的相關性,即隨著腎間質損傷程度的加重,中醫分型有從陰虛→氣陰兩虛→陽氣虛轉化的趨勢,特別是由陰虛向氣陰兩虛的轉化更為突出[11]。此外,胡氏研究結果亦顯示:系膜增生性腎炎中陰虛濕熱和氣陰兩虛挾濕熱型占多數[12]。另外劉氏等通過檢測發現腎小球內纖維蛋白FRA 沉積與中醫的陰虛和氣陰兩虛密切相關,與陽虛組比較有顯著差異。同時與中醫的瘀血密切相關,從而提示腎小球內FRA 沉積可作為瘀血的一項客觀指標[13]

4 免疫學指標

    大量研究資料表明:腎小球腎炎的產生與免疫反應密切相關,因此中醫分型與免疫學指標的相關性研究也受到人們的廣泛關注。既往研究普遍認為慢性腎炎體液免疫中虛證患者IgG 含量明顯降低且以陽虛型最為顯著。毛氏發現該病患者IgG 含量陽虛者明顯低于陰虛者(P<0.01);非腎病型患者血清IgG 與IgA 陽虛者也明顯低于陰虛者(P<0.01),血清IgM與補體C3 含量在陰虛與陽虛兩組間無差異[14]。劉氏觀察到IgG 與IgA 含量肺脾氣虛和脾腎陽虛間無明顯差異(P>0.05),但此二型與肝腎陰虛型相比均有明顯差異(P<0.01);IgM 值在三型間均有明顯差異,但以脾腎陽虛和肝腎陰虛間差異更為顯著(P<0.01);血清補體C3 和尿C3 陽性者,均以脾腎陽虛型最多,肝腎陰虛型次之,肺脾氣虛型最少,且三型間差異顯著。另有人發現濕熱型血C3 低下的比率和尿C3 陽性率較氣虛、陰虛、血瘀型高。可見血免疫球蛋白、血、尿C3 在型間有顯著差異,可作為辨證分型的參考,而IgG 低下可作為脾腎陽虛型的客觀指標之一。王氏等在探索脾腎氣陰兩虛的物質基礎時發現,在免疫球蛋白方面,治療前IgG 低于正常,治療后明顯升高,IgA 與IgM 變化不大。細胞免疫方面,治療前En 花環含量明顯低于正常值,Es 花環含量略高于正常,治療后皆至正常。在血漿環核苷酸方面,cAMP、cGMP 含量均明顯地高于正常人組,cAMP/cGMP 比值又明顯低于正常人組,治療后均轉為正常[15]。吳氏等通過對24 例慢性腎炎患者和30 例正常人進行外周血淋巴細胞及單核細胞的α-醋酸萘酯酶(ANAE)定性定量檢測,發現慢性腎炎患者淋巴細胞ANAE 陽性率、點狀型和彌散型的百分率及單核細胞ANAE 含量均明顯低于正常,而腎陽虛組淋巴細胞ANAE 含量的陽性率、點狀型百分率(主要代表輔助T 細胞)顯著低于腎陰虛組,彌散型百分率(主要代表抑制T 細胞)則高于腎陰虛組,從而提示細胞免疫功能低下是腎虛的共性,但腎陽虛與腎陰虛又各有特點,表現在免疫調節T 細胞亞群的變化:腎陽虛的主要原因為輔助T 細胞減少,而腎陰虛為抑制T 細胞低下,因此在整體上腎陽虛的細胞免疫狀態較腎陰虛更為低下[16]。鄧氏等通過對陰虛和陽虛證與外周血T 細胞亞群的關系研究,發現陰虛者細胞免疫平衡紊亂程度較嚴重,而陽虛者細胞免疫功能更為低下,這與吳氏的結論相一致[17]。朱氏選擇了表現為氣虛及氣陰兩虛證的慢性腎炎患者各30 例,觀察了其血清白介素2(IL-2)、可溶性白介素2 受體(SIL-2)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結果表明:兩型IL-2 均顯著低于對照組(P<0.05),氣虛證SIL-2增高(P<0.05),氣陰兩虛證TNF-α顯著低于對照組(P<0.01),故可作為中醫虛證微觀辨證指標之一[18]。劉氏探討了81 例原發性腎小球疾病腎小球內補體C3 沉積陽性者與中醫陰虛和氣陰兩虛密切相關,同時腎小球內沉積的C3和C1q 與中醫的濕熱密切相關,與非濕熱組有顯著差異,從而提示C3 和C1q 在腎小球內的沉積可以作為濕熱的一項客觀指標[19]。此外劉氏等通過對慢性腎炎患者補體旁路途徑的活性觀察(Ap-H50),認為Ap-H50 值似可作為判斷濕熱的指標。

5 血液流變學與血凝障礙指標

    劉氏等通過對89例慢性腎炎患者血液流變學5 項指標測定與中醫辨證分析,發現本病辨證分型之間存在著不同程度和不同特點的高血粘狀態。其結果顯示肺脾氣虛型、肝腎陰虛型全血、血漿粘度均較健康人明顯增高(P<0.01),前者以全血粘度增高為主,后者以血漿粘度增高為主。脾腎陽虛型則表現為全血粘度降低,血漿粘度增高,與健康人相比均有明顯差異(P<0.01)。同時認為肺脾氣虛型全血粘度增高主要是由于紅細胞表面電荷減少引起,肝腎陰虛型血漿粘度增高主要是血脂增高所致,而脾腎陽虛型全血粘度降低,血漿粘度增高主要是代謝毒性產物在體內蓄積而致[20]。隨氏等認為全血呈低粘狀態,紅細胞壓積降低是精微不足、正氣虛損的指標;紅細胞電泳減慢、纖維蛋白原增加、血沉加速為水濕內停、濕熱交蒸、血脈瘀阻的依據[21]

    血凝障礙是腎炎發病的又一重要因素,國內外研究證實各種不同類型的腎小球疾病患者體內存在著不同程度的高凝狀態,為此許多學者開展了中醫分型與血凝障礙指標的相關性研究。占氏等通過對220 例慢性腎炎患者血纖維蛋白原、血尿纖維降解產物FDP 含量測定,結果提示臨床各型中血纖維蛋白原均高于正常值。在本虛證中的肺腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛型血尿纖維蛋白原的含量均高于正常。在標實證中以外感、濕熱、血瘀三型明顯高于正常[22]。朱氏等對慢性腎炎患者進行了血、尿血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)測定,結果提示陰虛型血漿TXB2 含量最高,然后依次為陽虛型> 氣虛型> 對照組; 陰虛型血漿TXB2/6-Keto-PGF1α比值增加;尿TXB2、6-Keto-PGF1α與對照組無顯著性差異。認為通過此項檢查可以反映慢性腎炎體內是否有高凝和血瘀存在[23]。鄒氏等亦發現氣陰兩虛患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α含量均明顯高于正常人,其比值亦明顯升高,而通過益氣養陰治療后,前者明顯下降(P<0.01),后者治療前后對比P>0.05,其比值亦恢復正常(P<0.01)[24]。鄧氏在研究中發現慢性腎炎患者肺腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛各證型間血漿纖維結合蛋白(Fn)值無明顯差異,而伴有濕熱瘀滯者血漿Fn 值非常顯著低于無濕熱瘀滯者。表明其血漿Fn 含量的下降與濕熱瘀滯密切相關,似可作為判斷有無濕熱瘀滯的有益參考[25]。李氏測定了53 例血瘀證和非血瘀證原發性腎小球疾病患者血漿a-顆粒膜蛋白140(GMP-140)濃度,結果顯示患者GMP-140 濃度明顯高于對照組,小板處于高度活化狀態,其中血瘀證組顯著高于非血瘀證組,血瘀證患者中氣虛組高于非氣虛組,說明GMP-140 可作為反映血瘀證的客觀指標[26]

    此外,有作者分別從內分泌、氧自由基、微量元素等方面對慢性腎炎中醫分型的客觀化指標進行了探討。

6 討  論

    綜上所述,慢性腎炎微觀辨證指標的探索是可行的,慢性腎炎患者體內存在著病理、生化、免疫等多方面的變化,而且隨著慢性腎炎不同的證而表現出不同程度和不同特點的變化。因此通過對這些指標的檢測,可以拓展中醫四診的內容,彌補傳統辨證手段的不足,從而提高辨證的客觀性、準確性,對提高診治水平有著積極作用。但是我們也應看到,慢性腎炎客觀化指標的研究存在諸多困難,主要有以下一些問題。

6.1 證型的規范化    雖然有全國的統一分型,但個人根據經驗自設的證型也不少。因此在進行客觀化指標研究時,樣本數少,難以說明問題,不同研究單位的結果難以有可比性。同時由于證的動態變化,證型的兼夾等原因,更增加了研究的復雜性。

6.2 指標的選擇與綜合    單個指標難以概括證型內涵,在研究過程中不應單純地把單個或幾個檢測指標與“證”等同起來,必須多層次、多因子協同分析,才能更好地把握慢性腎炎中醫“證”的實質。指標的選擇應立足于實用、可靠、易推廣,應當在常規指標的綜合應用上多加探索。高精尖指標可能在揭示證型的本質有重要意義,但這些指標的測量可靠穩定性尚待改進,同時所謂的“高精尖”也是因時而異,很可能會有新的指標替代。

6.3 對照組設立和統計分析的科學性    已報道的研究有一些基本的對照和統計分析,但尚嫌粗淺。科學的、多組的、分層的、甚至是盲法的對照可以凸現指標的特異性;深入的、科學的統計分析更可以充分利用資料,揭示指標和證型間的內在聯系。正確的科研方法能決定研究成果的可靠性,是研究成功的前提,從事本項研究要充分學習和應用現代醫學臨床流行病學的方法。

6.4 研究對象     已報道資料中研究對象的納入病例不甚統一,以慢性腎炎之名,可能包括較廣范圍的慢性腎小球損害。這也是造成各單位研究結果不一致的原因之一。應明確疾病診斷,建議按1992 年6 月中華醫學會安徽太平會議通過的原發性腎小球疾病分型中“慢性腎小球腎炎”界定的范圍進行研究,并盡可能有腎活檢病理診斷的結果。

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