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鄒氏治腎

鄒氏治腎

來源:未知 作者:njboda 時間:2014-10-30 20:53

一、臨證經驗:

        1.需盡快明確原發性腎病綜合征的臨床診斷,了解腎臟病理類型對治療及預后具有重要參考作用。腎病綜合征不是一個獨立的疾病,包括原發性腎病綜合征與繼發性腎病綜合征,即使原發性腎病綜合征,也因病理類型不同而出現治法、療效及預后的不同。因此,腎病綜合征的診斷臨床應分3個部分:①判斷腎病綜合征是否成立;②排除繼發性腎病綜合征;③明確原發性腎病綜合征的腎臟病理類型。在臨床診斷標準中,大量蛋白尿的定義為每日尿蛋白定量大于3.5g,此標準也存在著由于病人個體差異而表現程度不同,須以體表面積進行校正。在排除繼發性腎病綜合征時需掌握常見可引起腎病綜合征的原發病臨床表現及相關理化檢查結果,重視病史、既往史的調查,層層篩選,方可最后排除繼發性腎病綜合征。病理類型影響著腎病綜合征的療效及預后,因此應力爭盡快做腎活檢,指導臨床治療,但也應避免重病理輕臨床的診斷方法,對于腎病綜合征的最終診斷,必須全面考慮臨床表現、理化檢查、腎活檢結果三個方面,缺乏任何一面都可能造成漏診或誤診。

        2.中醫對腎病綜合征的辨證以本虛標實,正虛邪實相結合的方法進行辨證分型,其證型常具有動態演變,須隨證辨治。由于腎病綜合征病程較長,可因并發癥及因西藥的參與,使臨床癥狀的表現不太典型或出現變化。正虛可出現肺、脾、肝、腎多臟腑虛損及氣、血、陰、陽不足的多種癥狀,邪實也可表現出風、濕、熱、毒、瘀、痰等多種病理損害膠著在一起。因此,中醫辨證因根據病人不同的病理階段,結合腎病綜合征的基本病機及臨床表現的標本緩急來進行辨證分型,本著先表后里、先急后緩的治療原則指導臨床辨證。在臟腑正虛中以脾腎為主,病理性質以氣陰不足為主,病理因素以濕、瘀為主。同時,腎病綜合征的辨證不是一勞永逸,一個證型貫穿整個病程,而是隨著治療效果的出現即可改變臨床證型。開始以水腫為中心的辨證分型可以轉變為以蛋白尿為中心的辨證分型,也可出現以西藥副反應臨床表現為中心的辨證分型,腎病綜合征的辨證著眼于當時的治療中心病證,即以階段性的治療目的作為中醫辨證分型的中心。

        3.對腎病綜合征采用皮質激素和細胞毒藥物治療的患者,分階段結合中醫藥治療可達到減毒增效的作用。

        皮質激素的治療一般分為治療、減量及維持三個階段。治療劑量要足,減量要慢、維持時間要長為原則。細胞毒藥物主要是其對增生活躍的免疫細胞殺滅而發揮免疫抑制作用,而新近又有開始使用環孢素和霉酚酸酯治療腎病綜合征。對于難治性腎病綜合征現常采用聯合療法,即激素+細胞毒藥+抗血小板聚集藥+抗凝血藥四聯療法,具有一定的療效。

        在中西醫結合治療腎病綜合征方面,應發揮中西藥各自長處,綜合治療。在激素治療初中期階段多見陰虛,撤減激素階段常有陽虛,激素使用的早期、中期、撤減期各個不同階段應樹立不同的治療中心,突出中醫辨證論治。如在激素治療的早期,由于疾病的不同,選用的劑型與劑量各異,由于激素的治療作用尚未顯示,中醫藥配合治療應以辨證論治,治療原發病為主,以改善患者癥狀,清除激素使用的障礙,為激素更好發揮作用創造條件。在激素治療維持期,因患者經一段時期的大劑量激素治療后,原發病的癥情得到了控制,但激素的副作用在這時有所表現,中醫藥治療的目的應從辨證治療原發病轉變為防治激素的副作用,以使激素治療順利進行,完成總的療程。撤減激素時由于長期應用激素治療,使患者出現不同程度的腎上腺皮質功能低下或腎上腺皮質萎縮。因此,在撤減激素的過程中,部分病人可出現病情“反跳”。此期中醫藥治療的目的是充分發揮中醫藥的代激素作用,并增強腎上腺皮質功能,使腎上腺皮質增生而恢復正常,從而阻止撤減激素所引起的“反跳”現象,使激素的撤減安全進行,縮短用藥周期。激素撤除后的恢復階段,由于激素治療后,機體內部臟腑機能紊亂,氣血陰陽偏盛或偏衰,一旦停用激素,則諸癥紛起,出現較多的激素并發癥,故此期中醫藥治療,以鞏固激素所取得的對腎臟病的療效,恢復受激素損害的臟腑機能,重新調整機體的陰陽氣血平衡為目的。

        鄒云翔教授早在70年代,就創立的針對腎病綜合征應用激素而發生藥物性柯興氏綜合征治療的疏滯泄濁法,這對后世具有重要的指導意義。該法適用于慢性腎炎或腎病綜合征運用激素后尿蛋白不消,或因無效且激素副作用較明顯而停藥者。主要癥狀為渾身疲乏無力,胃納減少,有藥物性柯興氏綜合征,婦女經閉,脈細,苔白膩。鄒老根據《內經》升降出入的理論指出:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。”(《素問•五常政大論》),“升降出入,四者之有,而貴常守,反常則災害至矣”(《素問•五常政大論》)。而《丹溪心法》云:“氣血沖和,百病不生;一有怫郁,百病生焉。”郁則氣滯,氣滯則升降出入之機失度,當升者不升,當降者不降,當出者不出,當入者不入,清者化為濁,行者阻而不通,表失護衛而不和,里失營運而不順。激素引起的柯興氏綜合征,即表現為人體的升降出入功能紊亂,初傷氣分,久延血分,變氣血精微為濕濁痰瘀,阻于臟腑絡脈肌腠而成。《素問•六元正紀大論》說;“木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。鄒老根據《內經》理論,對腎病綜合征表現為藥物性柯興氏綜合征的患者,創立了疏郁泄濁法,方以越鞠丸加減,用蒼術、苡米、香附、玉金、合歡皮、半夏、陳皮、當歸、紅花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、蘆根等疏之泄之,疏其氣血,泄其濕濁痰瘀,使失常之升降出入功能得以恢復,取得了滿意的療效。

        另外,在聯合細胞毒藥物使用中,最常影響療程進行的是病人出現嚴重消化道反應、骨髓抑制和肝功能損害,中醫藥治療應分別配以健脾和胃法,補養氣血法和疏肝利濕法,方劑分別選用香砂六君子湯、十全大補湯和柴胡疏肝散合茵陳五苓散。

        4.在中醫辨證的基礎上,應結合辨病及腎臟病理類型以提高療效。中醫對腎病綜合征的治療,可分為單純的中醫藥治療和中西醫結合治療,前者主要用于腎病綜合征病理類型屬微小病變型,可取得明顯的療效,而對于一些病理類型較重的則常需中西醫結合治療。單純中醫藥的治療現常以益氣溫陽,利水活血為主要原則,待水腫消退后再配合補腎固澀以鞏固療效,但一旦使用西藥利尿劑以消水腫后,中醫治則應以益氣養陰,活血利濕為主,因西藥利尿劑的使用并不能減輕腎臟的炎癥病變,而水腫中隨尿量的增加而消退,中醫利濕不以利尿消腫為目的,而是為了有助于控制腎臟的炎癥進展,目前隨著中醫腎病綜合征病機認識的深入與發展,祛風濕及化痰濁的中醫治療也被用于腎病綜合征的治療,豐富了中醫對腎病綜合征的治療手段,極大地提高了臨床治療效果。對于祛風濕方藥的使用適應癥為反復發作的、伴面目浮腫,腰酸痛明顯的腎病綜合征;化痰濁方藥的使用適應癥為浮腫持續不消,眼胞浮腫伴血脂增高,明顯苔膩的腎病綜合征。在腎活檢的病理形態上,前者可見炎癥細胞侵潤;后者多伴基質增生及早期的纖維化。常用方劑為獨活寄生湯、牡蠣澤瀉散,藥物如:防風、蘇葉、防已、羌活、稀薟草、扦扦活、石韋、金雀根、徐長卿、鹿銜草、宣木瓜、青風藤、馬鞭草、土茯苓、半枝蓮、地龍、全蝎、蟬衣、僵蠶、昆布、海藻、海蛤殼、半夏、貝母、魚腥草、射干、白花蛇舌草等。

        在辨證基礎上,結合病理檢查結果,也有利于改善癥狀及消除蛋白尿,提高療效。相關內容參見慢性腎小球腎炎臨證經驗。

        5.難治性腎病綜合征常用的六種治療大法。對于難治性腎病綜合征,我們總結了常用的六種治療大法:益氣養陰、疏滯泄濁、清熱利濕、活血化瘀、調理脾胃、補益腎元,結合辨證以一法為主,或二、三法合用。①益氣養陰法:主要是補脾氣、益腎陰,用藥時注意益腎陰與填腎精相結合,選用山茱萸、紫河車、冬蟲夏草、龜版膠等血肉有情之品;養陰填精與補氣相結合,選加補氣健脾的黨參、黃芪,溫腎化氣的鹿角片、仙靈脾;益腎陰與養肝潤肺相結合,養肝常用白芍、女貞子、枸杞子,潤肺常用沙參、麥冬、百合。②清熱利濕法:可用三仁湯合滋腎丸治療,并在清利濕熱的同時,結合不同病因及不同病癥,配合解毒、祛風、活血、健脾、補腎、滋陰、泄濁等多種治法。③活血化瘀法;病程短體質較好者,采取活血破瘀法常選用蟲類藥如水蛭、全蝎、蜈蚣、三棱、莪術等;病程長,體質較差者,采取活血通絡法常選用當歸、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、益母草。在使用活血藥的同時,可適當地加入理氣藥及溫陽藥,以增強活血化瘀的功效。④調理脾胃法:合理地運用調理脾胃法可起到調整免疫功能,提高血漿白蛋白,降低蛋白尿,改善全身狀況,保證激素、細胞毒藥物、雷公藤的療程完成等作用。如脾陽不足者用升陽益胃湯;中虛氣滯者用香砂六君子湯;脾胃濕熱用王氏連樸飲;濕困脾胃者用平胃散。⑤疏滯泄濁法:主要針對激素所導致的氣血痰濕郁滯證,常用越鞠丸為主方加減,藥用香附、蒼術、川芎、山梔、神曲、半夏、陳皮、生苡仁、茯苓皮、桃仁紅花、蘆根、蛇舌草、合歡皮。⑥補益腎元法:此法用于疾病后期,腎功能日益衰退,治療原則以求增一分元陽,復一分元陰。陽氣虛衰明顯,用保腎甲丸陰中求陽溫腎活血;陰精虧損明顯,用保腎乙丸陽中求陰填督補精活血利濕。

        近年來,我們根據腎病綜合征的基本病機,開發研制了中成藥健腎片、腎炎靈顆粒劑用于治療不同類型的腎臟病變的腎病綜合征,前者用于中醫氣虛證為主,病理變化為微小病變型或經治療后的恢復期病人;后者用中醫氣陰兩虛證為主,病理變化可見各種類型,在發作期和恢復期皆可運用。動物實驗顯示皆具有明顯的抗氧化、緩解炎癥反應,減輕腎臟病理損害的作用,臨床試驗也證明具有良好的治療效果。

二、小結:

        1.腎病綜合征是因多種腎臟病理損害而致的嚴重蛋白尿,及其相應的一組臨床表現的名稱,不被用作疾病的最后診斷。因此,對于腎病綜合征病人應盡可能進行腎活檢以明確診斷。

        2.本病以肺脾腎三臟功能失調為中心,以陰陽氣血不足特別是陽氣不足為病變的根本,以水濕、濕熱及瘀血等邪實阻滯為病變之標,臨床多表現為虛實夾雜之證。

        3.對腎病綜合征采用皮質激素和細胞毒藥物治療的患者,分階段結合中醫藥治療可達到減毒增效的作用。中西醫結合治療腎病綜合征,應發揮中西藥各自長處。在激素治療初中期階段多見陰虛,撤減激素階段常有陽虛,激素使用的早期、中期、撤減期各個不同階段應樹立不同的治療中心,突出中醫辨證論治。

        4.鄒云翔教授創立的疏滯泄濁法主要針對激素所導致的氣血痰濕郁滯證,以越鞠丸為主方加減,對難治性腎病綜合征及激素使用后出現的副作用具有改善。

 

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